重癥護(hù)理記錄填寫(xiě)(危重護(hù)理記錄單填寫(xiě)的內(nèi)容有哪些)
1.危重護(hù)理記錄單填寫(xiě)的內(nèi)容有哪些
1.護(hù)理記錄的一般要求 ⑴ 嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)①用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，規(guī)范正確的書(shū)寫(xiě)通用的外文縮寫(xiě)，醫(yī)學(xué)名詞要用全稱，不能隨意簡(jiǎn)化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用；④藥物可以寫(xiě)化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；⑤記錄人員姓名要書(shū)寫(xiě)全名、職務(wù)，如是病人的親屬要寫(xiě)明與病人的關(guān)系，比如護(hù)士長(zhǎng)要寫(xiě)***護(hù)士長(zhǎng)，家屬是病人父親要寫(xiě)病人父親***。
⑵ 簽名和審簽①值班護(hù)士簽名要點(diǎn)：值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作，接班時(shí)要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級(jí)要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時(shí)進(jìn)行1次出入量小結(jié)記錄并簽名，每24小時(shí)進(jìn)行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停病重病人要書(shū)寫(xiě)小結(jié)并簽名，病人死亡后寫(xiě)死亡小結(jié)并簽名。②實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點(diǎn)：實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士相同，但是要有帶教護(hù)士審核，并在其簽名后方簽名。
具體寫(xiě)法：實(shí)習(xí)護(hù)士姓名/帶教護(hù)士姓名。③護(hù)士長(zhǎng)審簽要點(diǎn)：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)理工作和護(hù)理文書(shū)質(zhì)量負(fù)責(zé)，每天要對(duì)危重病人的護(hù)理工作和記錄進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和簽名；對(duì)停病重病人、死亡病人病歷進(jìn)行審簽。
⑶ 書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的修改方法：書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄過(guò)程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來(lái)字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯(cuò)誤處劃雙橫線，并在右上方寫(xiě)出正確的文字，注明修改日期并簽名。護(hù)士用藍(lán)黑色鋼筆、護(hù)士長(zhǎng)用紅色鋼筆修改。
每頁(yè)修改只限于2處，3處以上要將本頁(yè)重新抄寫(xiě)。 ⑷記錄的時(shí)間要求：每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時(shí)間要寫(xiě)到分；同1頁(yè)文件中有相同的時(shí)間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫(xiě)明，沒(méi)有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書(shū)寫(xiě)和年份的書(shū)寫(xiě)要求一致。
⑸ 記錄的次數(shù)要求：護(hù)士要重視護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)，養(yǎng)成工作后及時(shí)記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補(bǔ)記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時(shí)詢問(wèn)、檢查所了解到的病人病情；②交班前要總結(jié)病人病情動(dòng)態(tài)變化及主要護(hù)理措施、效果和需要特別交代、注意的問(wèn)題；③隨時(shí)記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等；④重癥病人即使在病情相對(duì)平穩(wěn)的時(shí)候，也要按照一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，每15~30分鐘巡視并記錄1次；⑤一般情況下，危重病人護(hù)理記錄是即時(shí)記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時(shí)，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
2.記錄的內(nèi)容要求 ⑴ 內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫(xiě)出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對(duì)病人意識(shí)的描述應(yīng)具體寫(xiě)清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。
⑵ 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫(xiě)具體的時(shí)間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問(wèn)、檢查、處置應(yīng)寫(xiě)：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測(cè)血壓160/100mmHg，報(bào)告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。
如病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)為“病人周身無(wú)力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒(méi)將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時(shí)的實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對(duì)病情變化的判斷和處置方法。 ⑶ 客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽(tīng)到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。
如護(hù)理記錄描寫(xiě)病人行肝右葉切除術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房。其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。
對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。在了解病情和對(duì)病人進(jìn)行治療處置時(shí)，要詢問(wèn)病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對(duì)性的處理。
如不能簡(jiǎn)單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問(wèn)明病人不愿輸液的原因，對(duì)癥處理或報(bào)告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。 ⑷ 時(shí)序準(zhǔn)確：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成。
2.書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄應(yīng)注意什么
1、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)間具體到分鐘。
2、書(shū)寫(xiě)中注意記錄應(yīng)銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現(xiàn)護(hù)理行為。 3、記錄化驗(yàn)檢查的陽(yáng)性結(jié)果，不要求書(shū)寫(xiě)屬于主觀分析的內(nèi)容。
4、無(wú)創(chuàng)性的操作包括：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病人的感覺(jué)、不良反應(yīng)、生命體征變化等，需詳細(xì)記錄。 5、對(duì)有創(chuàng)性的護(hù)理操作，不管病人是否選擇做都要在有關(guān)記錄上簽名，以示知情同意。
6、護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟，如：插胃管時(shí)抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。 7、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包括非操作性的護(hù)理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內(nèi)容及告知性的護(hù)理措施。
8、臨時(shí)給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后病人反應(yīng)情況。 9、病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，囑“觀察 觀察同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察內(nèi)容。
10、危重病人記錄單應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)時(shí)間性、包括患者病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、用藥時(shí)間、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作的時(shí)間、各科專家會(huì)診的時(shí)間、病人死亡的時(shí)間。具體到分鐘. 11、上級(jí)護(hù)士長(zhǎng)查房記錄時(shí)要記錄時(shí)間和查房者。
其他具體內(nèi)容記錄在另一查房本。
3.為重病人的護(hù)理記錄怎么寫(xiě)
不能幫你寫(xiě)咯，但有個(gè)能幫助你的： 新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布及實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)面臨著新的形式及挑戰(zhàn)。
〔1〕 隨著社會(huì)的進(jìn)步，病人及家屬法律意識(shí)的覺(jué)醒，維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)以及對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求不斷提高和護(hù)理人員法律意識(shí)和防范能力的薄弱，是導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛的直接原因。然而，在對(duì)醫(yī)療事故和糾紛的探討中一個(gè)不容忽視的重要問(wèn)題是：護(hù)理管理體系的科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)和健全與否與醫(yī)療事故和糾紛直接相關(guān)。
護(hù)理記錄是處理護(hù)理糾紛的重要的舉證依據(jù)。保證護(hù)理記錄的原始性、科學(xué)性、完整性是防范護(hù)理糾紛的要素。
〔2 〕 本文想將我們自行設(shè)計(jì)的手術(shù)病人交接記錄的使用體會(huì)，呈現(xiàn)給護(hù)理同仁，有效防范手術(shù)病人交接環(huán)節(jié)上可能出現(xiàn)的隱患與糾紛。 1 臨床資料 選擇所有住院的擇期手術(shù)和急診手術(shù)病人，使用“手術(shù)室接送病人交接記錄單”。
選擇所有非住院的門(mén)急診手術(shù)病人，使用“門(mén)急診手術(shù)病人攜帶物品交接登記本” 2 方法 各個(gè)手術(shù)科室的護(hù)士在術(shù)前，將根據(jù)“手術(shù)室接送病人交接記錄單”上所列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫(xiě)以下內(nèi)容： ①姓名②性別③年齡④床號(hào)⑤住院號(hào)⑥手術(shù)日期和時(shí)間⑦手術(shù)名稱⑧術(shù)前病人皮膚情況（查看有否皮膚損傷和具體部位）⑨攜帶藥品種類與數(shù)量⑩病人攜帶物品情況（病人衣褲，X-ray,CT和核磁片，胸/腹帶和術(shù)中特殊用物及假牙和首飾等）。術(shù)日晨當(dāng)輔醫(yī)員到病房接手術(shù)病人時(shí)，首先，由病房護(hù)士在記錄單上記錄接病人時(shí)間，再與輔醫(yī)員雙方就交接記錄單上的所有內(nèi)容逐一進(jìn)行核對(duì)，無(wú)誤后雙方在記錄單上簽名，以示對(duì)此負(fù)責(zé)。
病人進(jìn)入手術(shù)室后和手術(shù)結(jié)束送病人前，手術(shù)室巡回護(hù)士要先后記錄病人“入室時(shí)間”和“出室時(shí)間”，并先后兩次對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并簽名。如果病人直接送回病房或ICU，巡回護(hù)士還要記錄“送病人時(shí)間”；如果病人送到麻醉恢復(fù)室，“送病人時(shí)間”則由麻醉恢復(fù)室護(hù)士填寫(xiě)；如遇重癥病人巡回護(hù)士要親自護(hù)送病人到ICU；“送病人時(shí)間”由巡回護(hù)士填寫(xiě)“送病人時(shí)間”。
病人到達(dá)病房或ICU后，由接待病人的護(hù)士記錄病人“到達(dá)時(shí)間”，同時(shí)與送病人的麻醉護(hù)士、巡回護(hù)士或輔醫(yī)員共同檢查病人攜帶物品及皮膚情況并做好相應(yīng)的記錄。最后由接待護(hù)士與巡回護(hù)士、麻醉護(hù)士或輔醫(yī)員雙方簽字，由麻醉護(hù)士、巡回護(hù)士或輔醫(yī)員將此記錄單帶回手術(shù)室保存。
所有非住院的門(mén)急診手術(shù)病人，在進(jìn)入手術(shù)室前和術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室前，由病人或隨行人員（家屬、朋友或同事等）與手術(shù)室的護(hù)士雙方共同核對(duì)并記錄以下內(nèi)容①手術(shù)日期和手術(shù)時(shí)間。②病人姓名。
③手術(shù)名稱。 ④隨身攜帶物品（包括藥品）。
⑤病歷或病歷本。⑥檢查結(jié)果（化驗(yàn)單、X-ray、CT和核磁片的張數(shù)）。
⑦手術(shù)和麻醉收費(fèi)單和收據(jù)的張數(shù)。 ⑧病人或家屬或隨行人員在登記本上簽名。
⑨簽名人注明與病人的關(guān)系。 ⑩執(zhí)行護(hù)士簽名。
在病人離開(kāi)手術(shù)室前再次確認(rèn)上述物品，提醒病人或家屬或隨行人員務(wù)必帶齊上述物品并保存好的各種檢查結(jié)果和各種收據(jù)單。 3.結(jié)果 “手術(shù)病人交接記錄單”的使用，使得接送病人整個(gè)環(huán)節(jié)中的所有人員：病房ICU護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉護(hù)士和輔醫(yī)員的職責(zé)與分工更加明確，各司其職，多次核對(duì)，減少工作中的失誤。
“門(mén)急診手術(shù)病人攜帶物品交接登記本”的使用，使得門(mén)急診手術(shù)病人攜帶物品的記錄清晰，術(shù)后病人重要的物品（各種化驗(yàn)單、X-ray、CT、核磁片和手術(shù)麻醉收據(jù)等）的去向明確，有病人及家屬或隨行人員簽字并負(fù)責(zé)。有效地督促病人保護(hù)好個(gè)人的重要物品，一旦病人物品丟失找尋到此時(shí)，此記錄將成為執(zhí)行護(hù)士自我保護(hù)和舉證倒置的重要依據(jù)。
4 討論 “擇期住院手術(shù)病人交接記錄”和“門(mén)急診非住院手術(shù)病人攜帶物品交接記錄”的設(shè)計(jì)和使用，使得接送住院手術(shù)病人和非住院的門(mén)急診手術(shù)病人的這項(xiàng)工作中多個(gè)環(huán)節(jié)的銜接緊密，操作流程環(huán)環(huán)相扣，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)而規(guī)范。具有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)病人交接記錄的過(guò)程嚴(yán)禁，記錄詳實(shí)經(jīng)過(guò)多人多次核對(duì)和簽字，保證原始記錄的準(zhǔn)確和清晰，是護(hù)士自我保護(hù)的重要依據(jù)。
②較為有效地防止病人手術(shù)中各種檢查結(jié)果、假牙和首飾等重要物品的丟失。③手術(shù)前后病人皮膚情況經(jīng)過(guò)多人次的核對(duì)。
一旦出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，責(zé)任分明，避免了不同科室護(hù)士之間的矛盾。④較為有效地保證病人醫(yī)療資料如：化驗(yàn)單、X-ray、CT、核磁片等的完整。
⑤“門(mén)急診手術(shù)病人攜帶物品交接登記本”的設(shè)計(jì)和使用，對(duì)急診非住院手術(shù)病人具有重要作用。急診病人手術(shù)前后，其家屬或隨行人員都經(jīng)過(guò)多次檢查和多次交納醫(yī)療費(fèi)用甚至要經(jīng)歷臨時(shí)多處酬錢(qián)的過(guò)程。
面對(duì)親人突發(fā)的急癥進(jìn)行的急救治療，他們多處于焦灼不安之中，在匆忙之中容易把重要的上述物品丟失，有了這些登記，能提醒和督促病人有效地保護(hù)自身利益，避免日后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。⑥手術(shù)病人表格化的交接記錄使得接送手術(shù)病人的流程與記錄清晰，操作簡(jiǎn)單，省事又省時(shí)。
接送手術(shù)病人的交接記錄的應(yīng)用，充分利用管理手段，把接送病人的多個(gè)環(huán)節(jié)緊密連接在一起，使得該項(xiàng)工作更加規(guī)范；避免了接送手術(shù)病人的多個(gè)環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的紕漏；有效地保護(hù)了護(hù)患雙方的權(quán)益；成為護(hù)理糾紛和投。
4.書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄應(yīng)注意什么
一般護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)：
一、書(shū)寫(xiě)的方法及具體要求
（一）所有住院病人均要建立護(hù)理記錄單（一般或危重）。
（二）護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名，無(wú)證人員不能單獨(dú)書(shū)寫(xiě)或名，見(jiàn)習(xí)護(hù)士、無(wú)證人
員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫(huà)斜線簽名，無(wú)證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。
（三）時(shí)間的書(shū)寫(xiě)：應(yīng)是書(shū)寫(xiě)者提筆開(kāi)始書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，不能提前或拖后，要事實(shí)求是，一天內(nèi)只寫(xiě)一次日期即可，其它只寫(xiě)具體時(shí)間。
（四）格式的書(shū)寫(xiě)：首次或病程開(kāi)頭空二個(gè)字 ，以后書(shū)寫(xiě)空半個(gè)字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個(gè)字的空隙。
（五）統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、深紅、淺紅的字跡。保持書(shū)面美觀、賞心悅目。應(yīng)當(dāng)文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原筆在錯(cuò)字的上方劃雙橫線，將正確的字寫(xiě)在上面，不必因一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁(yè)重新抄寫(xiě)。一頁(yè)內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時(shí)患者的心率、血壓、死亡的時(shí)間等，在法律上易引起爭(zhēng)議。
（六）護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書(shū)寫(xiě)后歸位，以免濺到水漬、污漬。
（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。一般情況下一級(jí)護(hù)理每天至少記錄一次，二級(jí)護(hù)理至少三天記錄一次，三級(jí)護(hù)理每周至少記錄一次。
（八）護(hù)理記錄中的診斷盡量用文字書(shū)寫(xiě)，如有特殊，且確實(shí)是國(guó)際統(tǒng)一規(guī)定的，用符號(hào)書(shū)寫(xiě)也可以，但是必須與醫(yī)療一致。
（九）在護(hù)理記錄單頁(yè)數(shù)排序方面，危重與護(hù)理記錄單互轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁(yè)數(shù)。
（十）首次病程、每頁(yè)病程及出院記錄護(hù)士長(zhǎng)要在24小時(shí)檢查審閱并簽名。
（十一）數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。
二、記錄的內(nèi)容
首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄，要求在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。
首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：1、入院時(shí)間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、簡(jiǎn)要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史；4、生命體征；5、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、護(hù)理級(jí)別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；10、重要的告知項(xiàng)目、效果。
