臨床思維的基本原則是:(1)實(shí)事求是的原則:掌握第一手資料,尊重事實(shí),全面分析,避免主觀性和片面性。
(2)“一元論”原則:即單一病理學(xué)原則,就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床實(shí)際中,同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的幾率是很少的。
(3)用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則:疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下,要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷,這種選擇符合概率分布的基本原理,減少誤診的機(jī)會(huì)。
(4)首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷,然后考慮功能性疾病的原則:以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。(5)首先考慮可治疾病的原則:以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
(6)簡(jiǎn)化思維程序的原則:醫(yī)師參照疾病的多種表現(xiàn),把多種多樣的診斷傾向,歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡(jiǎn)化程序的診斷思維方式,有利于抓住主要矛盾,予以及時(shí)處理。
(7)見病見人的原則:切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會(huì)有差異,年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生影響,要用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)去思維和分析。
臨床思維的方法:醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的重要性、常見癥狀體征的臨床思維程序、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床治療的思維方法。
思維三要素是相互聯(lián)系、相互影響的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。
臨床思維主 體、思維客體、思維工具是相互聯(lián)系、相互影響的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。隨著 臨床實(shí)踐的發(fā)展,思維主體認(rèn)識(shí)能力不斷提高,思維對(duì)象的領(lǐng)域不 斷擴(kuò)大,許多過去未被認(rèn)識(shí)的疾病,現(xiàn)在認(rèn)識(shí)了;過去是臨床思維 的潛在對(duì)象,現(xiàn)在變成了現(xiàn)實(shí)的思維對(duì)象。
在臨床思維主體、思維 客體變化的同時(shí),思維工具也在不斷變化。思維工具是隨著認(rèn)識(shí) 疾病的深入和不斷擴(kuò)大,以及新的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的產(chǎn)生而變化的。
新的手段的出現(xiàn),反過來又推動(dòng)理論思維的發(fā)展和思維領(lǐng)域的 擴(kuò)大。 臨床思維主要借助于思維工具(儀器設(shè)備)獲取思維對(duì)象的 各種信息。
病人機(jī)體各種病理變化,通過儀器手段傳達(dá)給思維主 體,經(jīng)過分析作出判斷,使思維主體的意圖通過治療手段作用于思 維對(duì)象,可見,工具在臨床思維中占有十分重要的地位,臨床思維 工具的狀況,決定著臨床醫(yī)學(xué)所能達(dá)到的認(rèn)識(shí)水平。新的醫(yī)療技 術(shù)的采用,意味著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的擴(kuò)大、加深以及治療手段增多 和加強(qiáng)。
診療疾病手段的現(xiàn)代化是臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之 一。作為醫(yī)院管理工作者,既要重視醫(yī)療技術(shù)手段的更新,更要重 視醫(yī)生科學(xué)思維方法的培養(yǎng)訓(xùn)練,使二者有機(jī)結(jié)合起來,才能有效 地提高醫(yī)療質(zhì)量。
臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué),它是人類同疾病作斗爭(zhēng) 經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),醫(yī)學(xué)特別注重實(shí)踐,注重經(jīng)驗(yàn),臨床實(shí)踐仍是醫(yī)學(xué)發(fā) 展的基礎(chǔ)。
臨床實(shí)踐中大量先進(jìn)技術(shù)手段的運(yùn)用,少數(shù)年輕醫(yī)生 忽視臨床實(shí)踐,忽視臨床觀察,認(rèn)為只要懂得醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí),有現(xiàn)代化 的手段,就能診治各種疾病,頭部有病作CT檢查,肝臟有病,作肝 掃描以及肝臟的各種檢查,查出什么就是什么,現(xiàn)在的檢查手段多 種多樣,可以說應(yīng)有盡有,充分利用現(xiàn)代化的手段,既保險(xiǎn),又省 事。這種思維方法是錯(cuò)誤的。
盡管現(xiàn)代化的臨床檢查手段十分先 進(jìn),但是,臨床實(shí)踐和臨床實(shí)踐觀察仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求。 臨床醫(yī)生要臨床觀察病人,把自己對(duì)疾病的診斷診療,放在臨床實(shí) 踐中去加以驗(yàn)證,以實(shí)踐做標(biāo)準(zhǔn),不斷總結(jié),不斷提高。
臨床中不 應(yīng)該也不允許用任何自我標(biāo)準(zhǔn)或權(quán)威人士的診斷作標(biāo)準(zhǔn),在臨床 上要時(shí)刻注意這條原則。
臨床思維臨床思維,人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)。
臨床大夫由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際,根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。 臨床思維不是先天就有的,而是在臨床實(shí)踐中通過不斷積累得來的。
臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí),以患者為中心,通過充分的溝通和交流,進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,得到第一手資料,結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合患者的家庭和人文背景,根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案,并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動(dòng)。中文名稱臨床思維學(xué)習(xí)方向培養(yǎng)臨床思維能力主中心病人指醫(yī)學(xué)、自然、人文社會(huì)、行為科學(xué)外文名稱clinical thinking學(xué)習(xí)方向培養(yǎng)臨床思維能力主要從以下幾個(gè)方面入手。
一、注意基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高臨床思維的能力,首先要具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)?,F(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前,需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí),這是臨床工作的基礎(chǔ)。
但是只靠這些還遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際臨床工作的需要,特別是提高臨床思維能力的需要。所謂基礎(chǔ)理論,并不單純指生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、治療等理論,它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的知識(shí)。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)是從人與自然的整體上來考察疾病和健康關(guān)系的,因此強(qiáng)調(diào)學(xué)醫(yī)要先學(xué)文,在精通醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí),要有天文、地理、氣象、哲學(xué)等方面的知識(shí)。由于中醫(yī)源于我國(guó)古老文化,形象思維是其重要的思維方法,在古代要求醫(yī)生琴、棋、書、畫均應(yīng)涉獵,其目的就在于豐富醫(yī)生的臨床思維,提高醫(yī)生的臨床思維能力,使醫(yī)生能在思考問題時(shí),思想敏銳,觸類旁通。
在現(xiàn)代科學(xué)體系中,醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué),它以自然科學(xué)為基礎(chǔ),但又涉及到許多社會(huì)人文科學(xué)的知識(shí)。所以要說基礎(chǔ)理論,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比古代中醫(yī)學(xué)涉及的方面要更為廣泛。
除了醫(yī)學(xué)本身的各學(xué)科知識(shí)之外,還包括數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)及其他社會(huì)科學(xué)等方面的大量知識(shí)。數(shù)學(xué)可以用于一切自然現(xiàn)象和疾病現(xiàn)象的定量研究,是空間形式和數(shù)量關(guān)系的反映。
假若醫(yī)生的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)不牢,就無法進(jìn)行臨床上常常要做的許多定量研究,也無法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證的法則和公式;假若醫(yī)生的化學(xué)基礎(chǔ)不扎實(shí),在應(yīng)用化學(xué)藥物時(shí)就無法弄清楚藥物的作用和副作用的產(chǎn)生機(jī)制及互相間的關(guān)系,對(duì)醫(yī)療過程中病人出現(xiàn)的藥物反應(yīng)現(xiàn)象就不能很好地認(rèn)識(shí)。當(dāng)面臨這些現(xiàn)象時(shí),即使醫(yī)生的臨床思維方法是正確的,恐怕也難以作出正確的結(jié)論,因?yàn)樗狈V泛的知識(shí)儲(chǔ)備。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是帶有世界性的,一個(gè)醫(yī)生若不懂得外語(yǔ),就無法掌握外國(guó)的學(xué)術(shù)信息,而且自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)外交流也受到限制,這樣一個(gè)缺乏信息交流的醫(yī)生,他對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和處理的能力,就不容易跟上醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐。
現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生,普遍存在的問題是理論考試成績(jī)非常優(yōu)秀,學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床專業(yè)課的理論知識(shí)基本掌握了。
但到臨床實(shí)習(xí)后,一旦遇到具體的患者就不知所措,猶豫不決,處理就更困難了。學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力比較差,缺乏臨床的判斷思維能力。
怎樣才能使學(xué)生學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)靈活地應(yīng)用于臨床,教師在傳授知識(shí)的過程中,注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力是提高學(xué)生臨床應(yīng)用能力的主要手段。通過各種富有成效的教育手段,啟發(fā)、誘導(dǎo)、開拓學(xué)生高度的注意力,敏銳的觀察力,準(zhǔn)確的判斷力,深刻的理解力,牢固的記憶力。
培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維能力,是課堂教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。單純地進(jìn)行知識(shí)和技術(shù)的灌輸,沒有一種正確的思維方法來予以歸納、整理,無法培養(yǎng)出具有必要的理論知識(shí)、較強(qiáng)的實(shí)踐技能、良好職業(yè)素質(zhì)的實(shí)用型人才[1]。
1 把握好教師的主導(dǎo)作用,尋找臨床思維欠缺的原因1.1提高自身素質(zhì),把握好教師的主導(dǎo)作用 教師在教學(xué)中起主導(dǎo)作用,教師不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ),還要具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。課堂教學(xué)是整個(gè)教學(xué)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是教師向?qū)W生傳授知識(shí)的基本方法和主要途徑。
通過課堂教學(xué)注意培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,注意啟發(fā)和激發(fā)學(xué)生的思維能力和鉆研能力。教師授課時(shí)要注意知識(shí)的積累,平時(shí)要注意收集和整理有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的新知識(shí)、新技術(shù)以及臨床新進(jìn)展等;積極參加本專業(yè)的學(xué)術(shù)活動(dòng),及時(shí)了解本專業(yè)的學(xué)術(shù)新動(dòng)向。
這樣才能在教學(xué)中游刃有余,充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。另外,醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué),教材中的語(yǔ)言詞句比較專業(yè),不夠生動(dòng)形象,缺乏趣味性。
在教學(xué)中把有關(guān)的臨床新知識(shí)、新論點(diǎn)以及有關(guān)的臨床病例穿插到教學(xué)過程中,注意啟發(fā)和誘導(dǎo),增加學(xué)生的求知欲,課堂氛圍就會(huì)顯得生動(dòng)活潑而又嚴(yán)肅認(rèn)真。1.2查找學(xué)生臨床思維欠缺的原因 學(xué)生到臨床后遇到具體患者會(huì)束手無策的原因是多方面的。
一方面是客觀因素造成的,如傳統(tǒng)教學(xué)手段的單一性、死板性以及“填鴨式”的教學(xué)方法;另一方面是學(xué)生在學(xué)習(xí)中缺乏主觀能動(dòng)性,不注重臨床課的模擬訓(xùn)練,缺乏聯(lián)系、想象和綜合分析能力。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,在外科教學(xué)中,應(yīng)把外科課的理論與臨床實(shí)際有機(jī)地結(jié)合起來,在教學(xué)中有意識(shí)地創(chuàng)造臨床思維能力的教學(xué)方法,如臨床模擬、病例分析及討論等方法,這樣可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性,并加強(qiáng)與學(xué)生的聯(lián)系。
2 培養(yǎng)學(xué)生的注意力、觀察力、記憶力和理解力2.1培養(yǎng)高度的注意力 在授課時(shí)采用多種有效、可行的教學(xué)手段,如應(yīng)用多媒體課件輔助教學(xué)、課堂增加與學(xué)生地互動(dòng)、隨時(shí)提出問題與學(xué)生交流等方法吸引學(xué)生的注意力,提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,提高課堂注意力。2.2培養(yǎng)敏銳的觀察力 觀察力是知覺、思維和語(yǔ)言一體的智力活動(dòng),是人攝取、儲(chǔ)存、處理外界信息的能力。
教師在授課時(shí)放一段外科疾病的影象,如骨折病人的視頻、破傷風(fēng)病人的視頻、膽結(jié)石病人的表現(xiàn)等,讓學(xué)生全面、反復(fù)、細(xì)致、敏銳地觀察病人的臨床表現(xiàn),學(xué)生分組回答,然后教師進(jìn)行歸納、總結(jié)。通過反復(fù)實(shí)踐,可提高觀察力,為以后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2.3培養(yǎng)準(zhǔn)確的記憶力 授課時(shí)在課堂中或課程結(jié)束后,教師隨時(shí)把所學(xué)知識(shí)或相關(guān)知識(shí)中的重點(diǎn)問題提出來,讓學(xué)生回答,這樣每次課需掌握的重點(diǎn)內(nèi)容通過反復(fù)提問的方式,加深學(xué)生的印象,使學(xué)生能牢固的記憶。3 運(yùn)用病案教學(xué),強(qiáng)化臨床思維能力 外科學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科。
所以,要強(qiáng)化學(xué)生對(duì)臨床學(xué)科共性和特殊性的認(rèn)識(shí),掌握外科常見病、多發(fā)病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療和預(yù)防等,其關(guān)鍵是提高學(xué)生的臨床思維能力和判斷能力。采用病案分析的啟發(fā)式教學(xué)方法是強(qiáng)化學(xué)生臨床思維意識(shí)和培養(yǎng)思維能力的有效方法。
臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)漸進(jìn)的過程,在精講理論知識(shí)的同時(shí),給學(xué)生提供豐富的病案材料,可以激發(fā)學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性和臨床思維能力。在選擇病案的同時(shí),教師要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用基礎(chǔ)課的理論去分析病因、發(fā)病機(jī)理、病理改變、患者出現(xiàn)的癥狀、體征。
最后讓學(xué)生自己判斷是什么病,如何處理,根據(jù)癥狀和體征需要等給學(xué)生提出要求以及達(dá)標(biāo)要求作為課堂作業(yè)來完成。通常病例的選擇要有代表性,病例的內(nèi)容要突出某一疾病的特點(diǎn), 病例分析提出的問題包括:提出初步診斷及診斷依據(jù); 提出鑒別診斷及還需作的輔助檢查;提出治療原則及治療措施等。
這樣既強(qiáng)化教學(xué)內(nèi)容,又增強(qiáng)學(xué)生的思維能力,同時(shí)又考察學(xué)生處理問題的能力,并且達(dá)到了檢測(cè)教與學(xué)的效果。選擇病例時(shí)是每講一個(gè)疾病都做,還是講完一個(gè)系統(tǒng)后再選擇病例討論,這就需要根據(jù)具體授課內(nèi)容及時(shí)間來選擇,病例討論要給學(xué)生留下一定的思考和討論時(shí)間。
所以,病例最好是在理論內(nèi)容講完后發(fā)給大家,利用課余時(shí)間先讓學(xué)生有一個(gè)熟悉和討論的過程,然后下次理論課前教師可采取提問、啟發(fā)、引導(dǎo)等方法,分析總結(jié)病例,這樣就避免了理論課時(shí)占用過多,授課內(nèi)容講不完情況的發(fā)生。另外,病例的選擇最好是每一系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病為主,如膽道疾病膽結(jié)石、膽囊炎;腹。
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