在對患者麻醉麻醉手術(shù)狀況進(jìn)行評估時應(yīng)了解心衰的病因、當(dāng)前及既往 的體征和癥狀、當(dāng)前及既往的治療過程;同時應(yīng)判定患者是否正處于 心衰非代償狀態(tài),對于處于非代償狀態(tài)的心衰患者,應(yīng)令其住院接受 調(diào)整治療,并將麻醉手術(shù)推遲至其身體情況好轉(zhuǎn)以后。
這種調(diào)整治療應(yīng) 得當(dāng)有力,需要較長時間;僅在手麻醉麻醉手術(shù)一天開始進(jìn)行的調(diào)整治療基本 沒有效果。 應(yīng)根據(jù)患者的病情、麻醉手術(shù)方式、麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗以及其他臨床參 數(shù)(參見本節(jié)問題16、17)制定麻醉計劃,麻醉的基本目的應(yīng)是維持 心輸出量和組織器官的灌注,這就有可能需要某些藥物支持(參見本 節(jié)問題11)。
術(shù)中的監(jiān)測計劃亦應(yīng)根據(jù)患者的病情、麻醉手術(shù)方式、以及 不同麻醉醫(yī)師的習(xí)慣來制定?,若計劃使用血管活性藥物則應(yīng)放置動 脈導(dǎo)管;放置肺動脈導(dǎo)管可獲得許多給藥效果的指標(biāo),如心輸出量、氧供、血管阻力、PCWP等。 最后,在制定麻醉計劃時應(yīng)考慮到術(shù)后監(jiān)護(hù)時的問題,諸如心血 管系統(tǒng)的支持和機(jī)械通氣等。
(1) 非心臟手術(shù):應(yīng)把重點放在心臟問題上。
若心臟功能差,術(shù)前術(shù)中應(yīng)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用強(qiáng) 心藥物。心臟代償功能較差的心臟病病人,只要不過分緊張,盡量采用局部麻醉或神經(jīng)阻 滯,配合鎮(zhèn)靜藥。
若選用氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉時,也可選用肌松藥。不宜使用抑 制心臟功能的麻醉藥和麻醉方法。
心臟功能代償較好的病人,仍可選用硬膜外阻滯,但應(yīng) 慎重。 (2) 心血管手術(shù):大而復(fù)雜的手術(shù),如心內(nèi)直視手術(shù)。
考慮氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身 麻醉,低溫麻醉和體外循環(huán)。選用藥物及方法應(yīng)避免導(dǎo)致缺氧、C02潴留和低血壓,誘導(dǎo)應(yīng) 避免興奮和掙扎。
(3) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人:均選用靜脈復(fù)合全身麻醉,心率緩慢用阿托品等對抗,術(shù) 中監(jiān)測心電和血壓,術(shù)前備好起搏器,經(jīng)食管、心房起搏安全。
冠心病及心律失常病人麻醉前的注意事項有: (1) 心臟疾?。盒g(shù)前有心絞痛者,應(yīng)給予治療,以改善心肌缺氧狀態(tài)。
術(shù)前曾服用普萘 洛爾治療的病人,心功能減弱,全身麻醉時危險性增加,可在麻醉時不停藥。嚴(yán)重的CHD病 人,普萘洛爾可用于麻醉前禁食時。
對有心絞痛史、心肌梗死史、心電圖有心肌變性者、心律失常者,X線平片顯示心臟有潛在心力衰竭,以及老年有心臟改變者,術(shù)前應(yīng)洋地黃化以增強(qiáng)對出血和創(chuàng)傷的代償能力,預(yù) 防心臟病情加重。 (2) 高血壓:CHD合并高血壓時長期服用抗高血壓藥者,宜繼續(xù)使用抗高血壓藥物治 療至術(shù)前。
(3) 呼吸道疾病:急慢性呼吸道疾病,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分治療。急性肺疾病應(yīng)在治療后 2?3周,做血氣分析和肺容量測定等其他檢查,滿意后再做手術(shù)。
慢性肺疾病應(yīng)在積極治療后,取得可能最好效果后施行手術(shù)。長期吸煙者應(yīng)盡早戒煙。
(4) 貧血:合并嚴(yán)重貧血者,應(yīng)于術(shù)前糾正。 (5) 心理治療:CHD病人術(shù)前應(yīng)施行必要的心理治療,解除對麻醉和手術(shù)的顧慮,使病 人安靜,取得病人的信任,建立起治療的信心。
(6) 監(jiān)測:在病情較重的病人或需施行較大手術(shù)的病人,應(yīng)備好動脈和中心靜脈壓測壓 管、導(dǎo)尿管,備好快速輸血、輸液泵等可能需要的器械與儀器等。
氣管插管全麻好。
因病人緊張、手術(shù)、術(shù)中血壓的波動和不適、手術(shù)室的聲光、麻醉等因素刺激,可能會引起癲癇發(fā)作,如用非全麻可能不利于術(shù)中麻醉的管理,而氣管插管全麻可以避免術(shù)中出現(xiàn)這種情況,也利于控制性降壓。只是在術(shù)后麻醉可能要緩慢停藥并送icu嚴(yán)密觀察,特別注意拔管時。
也可以用比較冒險的方式,像小兒麻醉那樣,在入室前或麻醉前先給基礎(chǔ)麻醉,再行椎管內(nèi)麻醉操作,術(shù)中給予鎮(zhèn)靜,控制血壓的平穩(wěn),保證有效的通氣,但是無論怎樣麻醉前都應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、呼吸機(jī)等急救物品。以上是個人意見,不當(dāng)之處請各位愛友批評指正,謝謝。
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