護(hù)理病案分析(護(hù)理病案該怎么寫(xiě))
1.護(hù)理病案該怎么寫(xiě)
【護(hù)理病案怎么寫(xiě)】？ 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量愈來(lái)愈受到醫(yī)院的重視，護(hù)理病案是整個(gè)病案的組成部分和醫(yī)療病案一樣重要，它的正確書(shū)寫(xiě)對(duì)提高護(hù)理工作的效率和護(hù)理質(zhì)量有指導(dǎo)作用。
1 護(hù)理病案的正確書(shū)寫(xiě) 護(hù)理記錄單（危重病人應(yīng)有危重護(hù)理記錄單）應(yīng)嚴(yán)格按照模板內(nèi)容完整書(shū)寫(xiě)，以病情醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與醫(yī)囑對(duì)應(yīng)保持一致，記錄內(nèi)容要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)并保持動(dòng)態(tài)連接，不隨便寫(xiě)主觀推斷、定論、籠統(tǒng)性語(yǔ)言，記錄方式按三段式記錄，即問(wèn)題——處理——效果，并且沒(méi)有描述忌語(yǔ)。 一級(jí)護(hù)理每日至少記錄1次，二級(jí)護(hù)理至少3 d記錄1次，三級(jí)護(hù)理至少7 d記錄一次。
急診入院應(yīng)連續(xù)記錄2 d，病情有變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，順序按先緊急后常規(guī)，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫(yī)囑單上的內(nèi)容應(yīng)完整、規(guī)范、及時(shí)并做到落實(shí)無(wú)遺漏。
體溫單的繪制應(yīng)真實(shí)、正確、完整、規(guī)范，做到點(diǎn)圓，線直。 2 護(hù)理病案目前存在的問(wèn)題 護(hù)理記錄不詳細(xì)，如：氣管切開(kāi)，無(wú)吸痰記錄和痰液描述；特護(hù)記錄單，只寫(xiě)按時(shí)服用藥物情況，無(wú)病情變化記錄；拔尿管后，無(wú)拔管記錄和能否自解小便記錄。
書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、詞語(yǔ)不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點(diǎn)；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如：水兩口；不亂用藥，不過(guò)度疲勞，不道聽(tīng)途說(shuō)。
護(hù)理記錄與醫(yī)生病程及醫(yī)囑不符，如：醫(yī)生病程有青霉素陽(yáng)性記錄，護(hù)理記錄沒(méi)有；醫(yī)生記錄雙眼對(duì)光反應(yīng)不靈敏，特護(hù)記錄為無(wú)光反射；醫(yī)囑為絕對(duì)臥床休息，護(hù)理記錄為臥床休息，床上活動(dòng)；醫(yī)囑為禁食，護(hù)理記錄為食欲不振。 護(hù)理記錄前后矛盾，不準(zhǔn)確，如：記錄時(shí)間與具體內(nèi)容時(shí)間不一致；10月28日記錄術(shù)中出血較多，11月12日出院小結(jié)記錄手術(shù)順利，出血不多。
缺乏向家屬做疾病知識(shí)介紹。 3 質(zhì)量管理 3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士特別是實(shí)習(xí)護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確應(yīng)用的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)老護(hù)士的知識(shí)更新，加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，規(guī)范學(xué)習(xí)掌握護(hù)理病案的書(shū)寫(xiě)。
3.2 建立質(zhì)控機(jī)制，樹(shù)立責(zé)任意識(shí) 每份護(hù)理病案，應(yīng)該科室自查，護(hù)理部組織人員抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，確保每份護(hù)理病案的準(zhǔn)確、完整。 3.3 密切醫(yī)護(hù)合作和溝通 護(hù)士的工作是執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)理病案和醫(yī)療病案的內(nèi)容應(yīng)該是一致的，應(yīng)和醫(yī)生多加強(qiáng)溝通，確保護(hù)理病案的質(zhì)量。
3.4 融洽護(hù)患關(guān)系 護(hù)士要盡量替病人著想，樹(shù)立患者為中心的護(hù)理理念，加強(qiáng)人性化護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)士和患者彼此的信任。希望采納。
2.求一份護(hù)理病案
護(hù)理病案
一、病因：消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸壺腹部的慢性潰瘍。其病因尚未完全明了，可能與幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過(guò)多、遺傳、吸煙、應(yīng)激和心理等多種因素有關(guān)。
二、主要表現(xiàn)：上腹痛為主要癥狀?？蔀殁g痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅饑餓樣不適感、壓迫感、堵脹感、燒灼感。典型者有輕度或中等度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。
三、輔助檢查：胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查、X線鋇餐檢查、.幽門螺桿菌檢測(cè)、胃液分析和血清促胃液素測(cè)定
四、護(hù)理目標(biāo)：指導(dǎo)病人合理飲食平時(shí)要定時(shí)進(jìn)食，飲食以易消化、富營(yíng)養(yǎng)、無(wú)刺激性食物為宜。飲食要規(guī)律，避免過(guò)熱、過(guò)冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及濃茶、咖啡等飲料。勸其戒煙、忌酒。大出血時(shí)，應(yīng)予禁食。指導(dǎo)病人生活、工作要注意勞逸結(jié)合；保持樂(lè)觀情緒，避免精神抑郁。作大便隱血試驗(yàn)時(shí)，囑病人在化驗(yàn)前2-3d內(nèi)禁食肉類和其他含血食物，以免影響檢查結(jié)果。
五、護(hù)理措施：在發(fā)作期應(yīng)督促病人適當(dāng)注意休息和睡眠。
少食多餐忌食堅(jiān)硬、油煎、辛辣食品以及酒類、咖啡、濃茶；避免暴飲暴食，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，不可吃得過(guò)飽；出血及疼痛較劇時(shí)可食流質(zhì)或半流質(zhì)。如患者黑糞增多并伴出汗、面色蒼白，則提示出血量增加；疼痛如呈持續(xù)狀，劇烈，并向右肩胛或背部放射，提示有穿透可能；疼痛如刀割，大汗淋漓，可能是急性穿孔，必須立即送醫(yī)院診斷治療
六、健康指導(dǎo)：1.生活要有規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累和精神緊張。2.注意保暖，避免受涼。3.潰瘍有出血，大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性病人應(yīng)臥床休息。4潰瘍出血期應(yīng)禁食，停止后逐漸過(guò)度。5.定時(shí)進(jìn)食，少量多餐。6.飲食要清淡，避免辛辣，油炸，過(guò)咸食物及濃茶，咖啡等刺激性飲料，戒煙酒。7.注意飲食衛(wèi)生，控制脂肪攝入。8.按時(shí)遵醫(yī)囑服藥，并定期查胃鏡。9.平時(shí)多觀察大便顏色，大便發(fā)黑時(shí)要警惕是否出血。10.如出現(xiàn)心慌，胸悶，出冷汗，頭昏或劇烈疼痛等應(yīng)立即就診，以免延誤病情。11.避免服用加重潰瘍的藥物。
3.護(hù)理病案該怎么寫(xiě)
【護(hù)理病案怎么寫(xiě)】？ 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量愈來(lái)愈受到醫(yī)院的重視，護(hù)理病案是整個(gè)病案的組成部分和醫(yī)療病案一樣重要，它的正確書(shū)寫(xiě)對(duì)提高護(hù)理工作的效率和護(hù)理質(zhì)量有指導(dǎo)作用。
1 護(hù)理病案的正確書(shū)寫(xiě) 護(hù)理記錄單（危重病人應(yīng)有危重護(hù)理記錄單）應(yīng)嚴(yán)格按照模板內(nèi)容完整書(shū)寫(xiě)，以病情醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與醫(yī)囑對(duì)應(yīng)保持一致，記錄內(nèi)容要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)并保持動(dòng)態(tài)連接，不隨便寫(xiě)主觀推斷、定論、籠統(tǒng)性語(yǔ)言，記錄方式按三段式記錄，即問(wèn)題——處理——效果，并且沒(méi)有描述忌語(yǔ)。 一級(jí)護(hù)理每日至少記錄1次，二級(jí)護(hù)理至少3 d記錄1次，三級(jí)護(hù)理至少7 d記錄一次。
急診入院應(yīng)連續(xù)記錄2 d，病情有變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，順序按先緊急后常規(guī)，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫(yī)囑單上的內(nèi)容應(yīng)完整、規(guī)范、及時(shí)并做到落實(shí)無(wú)遺漏。
體溫單的繪制應(yīng)真實(shí)、正確、完整、規(guī)范，做到點(diǎn)圓，線直。 2 護(hù)理病案目前存在的問(wèn)題 護(hù)理記錄不詳細(xì)，如：氣管切開(kāi)，無(wú)吸痰記錄和痰液描述；特護(hù)記錄單，只寫(xiě)按時(shí)服用藥物情況，無(wú)病情變化記錄；拔尿管后，無(wú)拔管記錄和能否自解小便記錄。
書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、詞語(yǔ)不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點(diǎn)；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如：水兩口；不亂用藥，不過(guò)度疲勞，不道聽(tīng)途說(shuō)。
護(hù)理記錄與醫(yī)生病程及醫(yī)囑不符，如：醫(yī)生病程有青霉素陽(yáng)性記錄，護(hù)理記錄沒(méi)有；醫(yī)生記錄雙眼對(duì)光反應(yīng)不靈敏，特護(hù)記錄為無(wú)光反射；醫(yī)囑為絕對(duì)臥床休息，護(hù)理記錄為臥床休息，床上活動(dòng)；醫(yī)囑為禁食，護(hù)理記錄為食欲不振。 護(hù)理記錄前后矛盾，不準(zhǔn)確，如：記錄時(shí)間與具體內(nèi)容時(shí)間不一致；10月28日記錄術(shù)中出血較多，11月12日出院小結(jié)記錄手術(shù)順利，出血不多。
缺乏向家屬做疾病知識(shí)介紹。 3 質(zhì)量管理 3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士特別是實(shí)習(xí)護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確應(yīng)用的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)老護(hù)士的知識(shí)更新，加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，規(guī)范學(xué)習(xí)掌握護(hù)理病案的書(shū)寫(xiě)。
3.2 建立質(zhì)控機(jī)制，樹(shù)立責(zé)任意識(shí) 每份護(hù)理病案，應(yīng)該科室自查，護(hù)理部組織人員抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，確保每份護(hù)理病案的準(zhǔn)確、完整。 3.3 密切醫(yī)護(hù)合作和溝通 護(hù)士的工作是執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)理病案和醫(yī)療病案的內(nèi)容應(yīng)該是一致的，應(yīng)和醫(yī)生多加強(qiáng)溝通，確保護(hù)理病案的質(zhì)量。
3.4 融洽護(hù)患關(guān)系 護(hù)士要盡量替病人著想，樹(shù)立患者為中心的護(hù)理理念，加強(qiáng)人性化護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)士和患者彼此的信任。
4.病例分析啊,幫幫忙
病例解析：
對(duì)于您的第一個(gè)問(wèn)題，回答是：血容量沒(méi)有不足，失血性休克未糾正。是否存在“進(jìn)行性失血”沒(méi)有排外，酸堿電解質(zhì)紊亂沒(méi)有考慮進(jìn)去。相關(guān)檢查沒(méi)有完善。解析如下：
疑點(diǎn)一：車禍致左大腿撕裂傷，腹痛急診入院。左腹股溝大量滲血（后面術(shù)中探查提示：股動(dòng)、靜脈部分離斷），B超示脾破裂，腹腔積血約600ml，那么失血就肯定不只600mL了，保守估計(jì)至少在1000mL以上。（在這里完全有理由診斷：低血容量性休克?？焖偈а_(dá)到總血容量的20%立即就會(huì)出現(xiàn)休克的）外傷致左大腿撕裂傷（開(kāi)放性損傷），股動(dòng)脈破裂還合并脾破裂，這樣重的傷情能夠送到醫(yī)院能夠維持血壓，而且保持神智清醒，實(shí)屬不易。而術(shù)中僅僅輸血400mL，根本不足以補(bǔ)償丟失的血容量，術(shù)后不繼續(xù)輸血、快速輸注“平衡鹽溶液”以及“人工膠體液（人工代血漿706）”，反而輸注“5%葡萄糖溶液”，這是在搶救“脫水”還是在搶救“失血性休克”??？
疑點(diǎn)二：術(shù)后2h血壓80/50mmHg，血壓進(jìn)行性下降，必須要考慮到“術(shù)后內(nèi)出血”所致的血容量不足和休克出現(xiàn)的機(jī)體缺血缺氧，代謝性酸中毒所致的“容量血管過(guò)度擴(kuò)張”造成的血容量相對(duì)不足，也不進(jìn)行詳細(xì)查體（有內(nèi)出血癥狀及時(shí)手術(shù)探查），復(fù)查血液生化、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血功能、腹部B超、CT等檢查，就直接給“腎上腺素”維持血壓？另外“左旋多巴”只用于抗“帕金森綜合癥”的治療，不用于維持血壓（莫非患者同時(shí)還患有帕金森綜合癥？）。而且真正作為維持血壓的藥物“多巴胺和間羥胺”不用，卻要用“腎上腺素”來(lái)維持血壓呢？在不補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用腎上腺素只會(huì)使機(jī)體缺血缺氧更加的嚴(yán)重。持續(xù)的無(wú)尿也充分說(shuō)明血容量不足。如果發(fā)生“急性腎功能衰竭”，那么也是“腎前性”的。肢端發(fā)涼也是休克的信號(hào)。一直用腎上腺素來(lái)維持血壓，竟然還能夠挺到第二天7點(diǎn)，不知道您注意到腎上腺素的“極量”沒(méi)有？另外酸堿電解質(zhì)平衡的問(wèn)題絲毫沒(méi)有考慮進(jìn)去，這個(gè)問(wèn)題是不是設(shè)計(jì)得太片面了？
對(duì)您第二個(gè)問(wèn)題的回答：
長(zhǎng)時(shí)間處于休克狀態(tài)，機(jī)體缺血缺氧使酸性代謝產(chǎn)物增加并且“堆積”，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，而嚴(yán)重的代謝性酸中毒會(huì)使“兒茶酚胺類”藥物的縮血管活性下降，這就是對(duì)于休克過(guò)程中的患者血壓一旦垮掉，除了合理擴(kuò)容和使用縮血管藥物之外，還要使用碳酸氫鈉糾正酸中毒，以及維持電解質(zhì)平衡。這個(gè)時(shí)候單用“腎上腺素”當(dāng)然會(huì)效過(guò)不好啦。
第三個(gè)問(wèn)題：讀完前兩問(wèn)題想必樓主已經(jīng)知道這個(gè)病案分析設(shè)計(jì)中存在的問(wèn)題了，不論設(shè)計(jì)病案分析也好，治療疾病也好，必須要思路清晰。掌握深厚的醫(yī)學(xué)總體觀理論基礎(chǔ)，這樣才能在未來(lái)的路上獲得更高的成就。
希望我的解析能對(duì)樓主能有所幫助。
5.護(hù)理案例分析怎么寫(xiě)
案例分析
案例1：提高護(hù)理人員素質(zhì)的計(jì)劃步驟（第三章 第一節(jié) 計(jì)劃概述）
某醫(yī)院要求提高護(hù)理人員素質(zhì)以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部立即召開(kāi)工作會(huì)議傳達(dá)醫(yī)院工作部署，進(jìn)行一系列計(jì)劃步驟：①分析形式發(fā)現(xiàn)哪些問(wèn)題？②確定目標(biāo)是什么？③評(píng)估資源包括臨床工作量、護(hù)士數(shù)量、科主任的態(tài)度。④就護(hù)士學(xué)習(xí)的方式、時(shí)間、內(nèi)容進(jìn)行擬定備選方案。⑤比較方案對(duì)以上方案利弊及可行性充分討論進(jìn)行比較。⑥根據(jù)評(píng)價(jià)，選擇滿意的方案。⑦制定輔助計(jì)劃包括師資、教材、活動(dòng)、訓(xùn)練內(nèi)容計(jì)劃。⑧編制預(yù)算如教師、教室、教材和教具等做出預(yù)算。
問(wèn) 題：
1.你認(rèn)為上述計(jì)劃是否可行？為什么？
2.請(qǐng)?jiān)u價(jià)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃的效果，并闡述理由。
案例2：合理安排時(shí)間（第三章 第三節(jié) 時(shí)間管理）
張玲，是某醫(yī)院內(nèi)科一組病房護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理本科畢業(yè)生，工作四年就應(yīng)聘到內(nèi)科一組擔(dān)任病房護(hù)士長(zhǎng)工作。她每天工作非常努力，特別辛苦，時(shí)而幫助主班護(hù)士處理醫(yī)囑，時(shí)而幫助治療護(hù)士靜脈輸液，或者去修理病房里掉下來(lái)的窗簾，看著她忙碌的身影，病房?jī)?nèi)的護(hù)士們批評(píng)張玲是一名不稱職的護(hù)士長(zhǎng)。這是為什么，那么張護(hù)士長(zhǎng)
應(yīng)如何安排工作時(shí)間，做一名合格的護(hù)士長(zhǎng)。
問(wèn) 題：
1.為什么護(hù)士長(zhǎng)那么辛苦護(hù)士們還認(rèn)為她不稱職？
2.張護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)如何安排自己的時(shí)間？
案例3：護(hù)理隊(duì)伍中的學(xué)習(xí)型組織（第四章 第一節(jié)組織概述）
護(hù)士小王調(diào)入醫(yī)院護(hù)理部擔(dān)任在職護(hù)理教育干事，小王十分珍惜這次機(jī)會(huì)，決心作出好的成績(jī)來(lái)。她認(rèn)為護(hù)理技能是十分重要的，所以組織了一次全院的護(hù)理操作比賽。之后她準(zhǔn)備開(kāi)展全院的不同年齡階段的護(hù)士理論考試，提高護(hù)理人員的理論水平。她的做法受到了一些護(hù)士的批評(píng)，認(rèn)為這種方法不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需要，護(hù)理人員想學(xué)一些新的護(hù)理知識(shí)而不是考試加比賽，并希望小王在組
織開(kāi)展一些活動(dòng)前先征求廣大護(hù)士的意見(jiàn)，搞一些大家
都感興趣的活動(dòng)。這件事情令小王很苦悶。
問(wèn) 題：
1.請(qǐng)問(wèn)小王的做法是否正確？她應(yīng)該如何改善自己的工作？
2.一個(gè)學(xué)習(xí)型組織的主要任務(wù)是什么？
案例4：護(hù)理質(zhì)量控制小組的形成（第三章第三節(jié)組織的變革與發(fā)展）
護(hù)理部對(duì)于“臨床護(hù)理質(zhì)量工作”十分重視。為了落實(shí)質(zhì)量控制工作，護(hù)理部對(duì)“質(zhì)量控制小組”進(jìn)行了兩次重組。第一次“護(hù)理質(zhì)量控制小組”是由護(hù)理部副主任和內(nèi)外科科護(hù)士長(zhǎng)及幾位年資高的老護(hù)士組成，他們工作認(rèn)真，控制嚴(yán)格，護(hù)理部對(duì)她們?cè)u(píng)價(jià)很高，但是護(hù)士群體對(duì)她們表現(xiàn)出不友善不支持。護(hù)理部進(jìn)行討論后決定改組“質(zhì)量控制小組”，由護(hù)理部負(fù)主任、護(hù)士長(zhǎng)代表、年輕護(hù)士代
表組成，護(hù)士群體表現(xiàn)出對(duì)她們工作的扶持和友善，但護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)對(duì)她們的工作效果表示出擔(dān)心。
問(wèn) 題：
1.請(qǐng)學(xué)生分組進(jìn)行角色扮演，體會(huì)哪一種方式比較容易被學(xué)生自己接受？
2.請(qǐng)學(xué)生分析組織變革時(shí)有哪些動(dòng)力和哪些阻力？
