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申 請 單 位

自

檢

情

況

總分： 分

第一項標準： 分

第二項標準： 分

第三項標準： 分

第四項標準： 分

第五項標準： 分

第六項標準： 分

年 月 日

會員大會（或會員代表大會、會員代表會議）意見

年 月 日

黨委（支部）意見

年 月 日

上級工會意見

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申 請 單 位：

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總分： 分

第一項標準： 分

第二項標準： 分

第三項標準： 分

第四項標準： 分

第五項標準： 分

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會員大會(或會員代表大會、會員代表會議)意見

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上級工會意見

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