醫(yī)院病歷檢查整改報(bào)告
2015年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份,抽查300份,甲級(jí)率91.7%,醫(yī)院病歷管理小組,為提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查,現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下: 存在問題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高,沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象,歸檔順序也較規(guī)范,病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多;但仍存在較多問題,尤其是外科病歷,具體情況如下:
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在,不易辨認(rèn),個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象;
2、病歷首頁、眉欄有缺項(xiàng),年齡未帶單位;
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范;
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單,診斷依據(jù)不充分,及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致;
5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式,過于簡(jiǎn)單,或者過于煩瑣沒有重點(diǎn),未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng);手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄;觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強(qiáng)交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成,進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng),并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改;對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告20152017-01-20 08:14 | #2樓
單縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所:
2015年5月14日,由州縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對(duì)我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應(yīng)室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查,并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后,院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組,對(duì)照監(jiān)督意見書,對(duì)我院存在的問題進(jìn)行了督促整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下:
一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施
(一)全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學(xué)習(xí),把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。
(二)堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè),規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍 。
1、嚴(yán)禁無證行醫(yī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時(shí)效驗(yàn) 。
2、各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng),嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。
3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作,有執(zhí)業(yè)護(hù)50人,
護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。
4、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行 。
5、2015年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。
6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理,醫(yī)療文書及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書寫,并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成,不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容,不得延誤完成時(shí)間。
二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施
1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu),成立了醫(yī)院感染管理小組,由分管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),并增設(shè)專職工作人員,負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作,每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、檢查和監(jiān)測(cè),加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)院感染的管理力度。
2、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員,而感染管理小組成員是科室的專職人員,小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性,恪守自己的職責(zé),加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo),在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室,將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室,修定制度,并加以落實(shí)解決,使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。
3、加強(qiáng)在職培訓(xùn),提高全員認(rèn)識(shí),積極參加院外的培
訓(xùn),并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn),尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員,再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn),做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓,制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計(jì)劃,對(duì)不同職業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的感染管理知識(shí)教育。
4、嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng),促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞,是評(píng)價(jià)工作的標(biāo)尺,醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù),經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評(píng)。對(duì)檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo),并做好記錄,為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。
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病歷不規(guī)范的整改報(bào)告
目的:針對(duì)前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題,為進(jìn)一步避免和糾正此類錯(cuò)誤發(fā)生,加強(qiáng)和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。
具體制度:1、門診書寫規(guī)范:
1)以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準(zhǔn)。
2)醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。
3)藥物用法用量書寫清楚,要與電腦處方一致。
4)病歷各項(xiàng)書寫要全面,首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫,不得出現(xiàn)代簽等情況。
5)必須每個(gè)患者進(jìn)行病情交待,必要時(shí)將過程記在病歷上并由患者交待。
2、留觀病歷書寫規(guī)范:
1)同門診病歷書寫規(guī)范。
2)嚴(yán)格遵守急診留觀制度。
3)留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成,嚴(yán)格規(guī)范交接-班制度,如未完成留觀病歷書寫,下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫,如上一班醫(yī)師推諉扯皮,有權(quán)向主任反應(yīng),并責(zé)令其完成;如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫,則由此醫(yī)師補(bǔ)寫完成。
3、留觀病歷號(hào)規(guī)定(暫定):日期1+序號(hào)(先后順序編號(hào))每月一歸總
如:201508001
說明:序號(hào)為積累計(jì)數(shù),如第一天留觀2人,第二天留觀第一人序號(hào)為003,下個(gè)月從001開始計(jì)數(shù)
實(shí)施計(jì)劃:
1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項(xiàng)
2、至培訓(xùn)日期始,每?jī)芍苊咳藭鴮懘蟛v1份交予病歷質(zhì)控小組審閱,并且做出評(píng)分總結(jié),并制定整改計(jì)劃,電子版存檔。
3、質(zhì)控小組不定期進(jìn)行門診病歷質(zhì)量抽查,對(duì)出現(xiàn)的問題病歷責(zé)任人,給予一定的處罰措施,以督促其病歷規(guī)范化書寫,并做好記錄、分析、總結(jié)及整改措施。
病歷質(zhì)控小組組成:
組長(zhǎng):李來傳
副組長(zhǎng):史有奎
成員:熊文 陳紅芬
2015-8-9
病歷整改報(bào)告2017-01-18 22:44 | #2樓
2015年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份,抽查300份,甲級(jí)率91.7%,醫(yī)院病歷管理小組,為提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查,現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下:
存在問題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高,沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象,歸檔順序也較規(guī)范,病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多;但仍存在較多問題,尤其是外科病歷,具體情況如下:
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在,不易辨認(rèn),個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象;
2、病歷首頁、眉欄有缺項(xiàng),年齡未帶單位;
3、知情同意告知書簽字不規(guī)范;
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單,診斷依據(jù)不充分,及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致;
5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式,過于簡(jiǎn)單,或者過于煩瑣沒有重點(diǎn),未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的.記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng);手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄;觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。
3、各科要加強(qiáng)交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成,進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng),并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改;對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
病歷規(guī)范性整改報(bào)告.2017-01-18 22:42 | #3樓
病歷是證明力極強(qiáng)的正式醫(yī)療文書,是臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯(cuò),醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系,最直接、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件,一些病歷書寫缺陷,為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。因此,必須加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量,以增強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的自身保護(hù)意識(shí)。將本科室醫(yī)療文書書寫規(guī)范性要求總結(jié)如下,并遵照?qǐng)?zhí)行。
1、麻醉術(shù)前訪視記錄:內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
2、麻醉同意書:內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè),麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、麻醉記錄:麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。
4、麻醉術(shù)后訪視記錄:是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
5、手術(shù)安全核查記錄:
(1)、是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄;
(2)、輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。
(3)、應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。
麻醉科:張建鋒
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